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Questionnaire sur l’état de santé des donneurs

Qu’est-ce que le Dossier du don de sang?

Le Dossier du don de sang est un formulaire dans lequel est consignée toute l’information pertinente sur vous et votre don. Il vous suit de l’inscription jusqu’au prélèvement, en passant par la sélection. Il comprend un questionnaire confidentiel qui nous aide à déterminer si vous pouvez donner du sang. Après le don, le Dossier du don de sang accompagne l’unité de sang et les échantillons pendant les analyses et le traitement, jusqu’à l’affectation finale.

Nous vous demandons, avant de répondre au questionnaire, de lire un dépliant sur le don de sang total, de plasma ou de plaquettes. Ce dépliant vous renseignera sur le processus du don ainsi que sur les soins après le don. Vous saurez ainsi à quoi vous attendre. Vous devriez également lire la brochure Votre don et son utilisation pour en apprendre davantage sur les différentes utilisations du sang après votre don.
Record of Donation form
Dossier du don de sang



Instructions pour remplir le questionnaire

Aidez-nous à utiliser au mieux votre temps et votre don! Lorsque vous venez donner du sang, veillez à noircir les cases du questionnaire pour les questions 1 à 14.

Il semble que le fait de noircir les cases plutôt que de les cocher réduise le nombre de questionnaires incomplets. Pour des raisons de sécurité, les unités de sang provenant de donneurs n’ayant pas rempli tout le questionnaire pourraient ne pas être utilisées.

Merci de votre collaboration!
Record of Donation - shading poster



Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi nous vous posions toujours tant de questions?
Cliquez ci-dessous pour le savoir.

Wonder Why? poster

Incidence sur votre admissibilité

Une réponse affirmative à une question du Dossier du don de sang ne veut pas nécessairement dire que vous ne pouvez pas donner de sang. Une fois que vous aurez répondu aux questions 1 à 14, un professionnel de la santé qualifié déterminera si vous êtes admissible ou non au don de sang lors d’un entretien confidentiel avec vous à la collecte.

Information consignée dans le Dossier du don de sang

  • Identité et adresse du donneur


  • Groupe sanguin, langue préférée et nombre de dons antérieurs du donneur


  • Résultats de tests (taux d’hémoglobine, tension artérielle et température)


  • Indications sur la façon dont l’unité sera traitée


  • Indications sur les employés qui se sont occupés du donneur


  • Réponses du donneur aux questions sur son état de santé et les activités à risque élevé


  • Commentaires de l’employé affecté à la sélection


  • Étiquette de demande d’exclusion confidentielle (DEC)


  • Codes d’exclusion, s'il y a lieu


  • Détails pertinents sur la ponction veineuse et la durée du prélèvement


  • Étiquette du numéro du don


  • Signature du donneur qui confirme qu’il a répondu à toutes les questions honnêtement et qui donne son consentement éclairé relativement à l’utilisation du sang prélevé.

Pour en savoir plus sur le Dossier du don de sang, veuillez vous adresser à un membre du personnel infirmier à votre collecte locale. Vous pouvez également composer le 1 866 JE DONNE (1-866-533-6663) et demander à parler à un membre de notre équipe médicale.

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